Embolia pulmonare eshte nje gjendje e rrezikshme per jeten qe shfaqet kur gjaku I mpiksur ose ndonje material tjeter bllokon nje arterie pulmonare(1). “Embolia pulmonare nuk eshte nje semundje. Ajo eshte komplikacion I trombozes se thelle venoze”. Ken Moser MD (2)
Sipas te dhenave te vitit 2008(USA) cdo vit preken rreth 2 milion persona nga tromboza venoze(TV) dhe tromboembolia pulmonare(TP) eshte shkaku i trete me i zakonshem i vdekjeve te papritura ne USA ne te gjitha grup-moshat, me te pakten 300000 vdekje cdo vit.(3). Rezultatet e autopsise kane treguar qe mbi 60% e pacienteve qe vdesin ne spital ,kane patur TP dhe ne 70% te rasteve diagnoza nuk ishte vene(4).
Embolia pulmonare mbetet nje nga shkaqet me te parandalueshme te vdekjeve ne spitale” (5)
Parandalimi i TP paraqet dy probleme. Parandalimi total - duke ndaluar zhvillimin e trombit ne venat e thella- eshte i pari , me i rendesishem dhe padyshim me i veshtiri dhe se dyti eshte parandalimi i embolise pasi trombi eshte formuar ne venat e thella, nje problem I cili zhduket kur ka nje metode efektive te profilaksise totale.(6).
Megjithese profikaksia mekanike dhe medikamentoze e TP duhet te jete e pothuajse e pergjitheshme ne pacientet e hospitalizuar,implemetimi i profilaksise vazhdon te jete kontradiktor(7) Ne nje studim ne mbi 5000 paciente, ne 183 spitale amerikane vetem 32% e pacienteve me TV merrnin profilaksi per TV/TP, nga ku eshte demonstruar qe profilaksia e TP vazhdon te jete e nenvleresuar ne pacientet e hospitalizuar.(8) Shkaqet per kete nenvleresim jane te ndryshme. Disa mendojne se TV/TP nuk eshte ndonje problem i madh. Te tjere mendojne se nuk ka vlere perdorimi i profilaksise TV/TP tek te tere pacientet me rrisk, per te mbrojtur pak prej tyre. Gjithashtu perdorimi i profilaksise ka efekte anesore jo pak te rendesishme. Ne disa spitale ka strategji jo fort te qarte dhe te organizuar per profilaksine e TV/TP, si dhe ka dyshime per kost-efektivitetin e kesaj profilaksie. Nese nuk do te behet profilaksi 15-30% e pacienteve me kirurgji abdominale de te bejne TV(9)
Ka nje numer semundjesh qe e predispozojne pacientin per TP. Po ashtu cdo proces i semundjeve kronike mund te shkaktoje TP(10).
Paciente me rrisk per tromboembolizem
1 Paciente te traumatizuar (Trauma aksidentale, paciente te operuar: kirurgji ortopedike kokso-femorale dhe gjuri, kirurgji madhore ,qe zgjat me teper se 30 minuta.
2 Paciente me faktore shtese rrisku (mosha mbi 40 vjec, obeziteti,semundjet kanceroze, historite e meparshme TV/TP, imobilizimi, shtatzania dhe lehonia, perdorimi i kontraceptiveve orale dhe terapia hormonale, prerje te gjera ne kirurgji)
3 Paciente me crregullime klinike te perdispozuar per TV (vena varikoza, probleme kardiake si infarkt miokardi, insuficience kardiake, iktus, sindromi nefrotik, trombocitoza, lupus eritematosus sistemica, infeksione bakteriale te zorreve)
Ne me shume se 90% te rasteve me TP ,trombet e kane origjinen ne venat e thella te kembeve. Paciente me rrisk per TV mund te identifikohen, dhe ka gjithashtu metoda te disponueshme te profilaksise per reduktimin e komplikacioneve ne shumicen e ketyre pacienteve. Profilaksia eshte me e preferuar se mjekimi (TV eshte e veshtire te diagnostikohet; TP shpesh ndodh pa paralajmerim).Vdekja nga TP shpesh ndodh brenda 2 oreve te para te episodit te TP
Ne grupin me rrisk te larte te pacienteve eshte me kost-efektive te mbrosh kunder TV/TP sesa te mjekosh keto patologji kur ato shfaqen.
TP eshte nje problem serioz (80% e saj shfaqet pa shenja dhe 2/3 e vdekjeve ndodhin brenda 30 min); eshte po ashtu nje problem i pergjithshem (1 ne 100 paciente te hospitalizuar vdes nga TP. TP mund te parandalohet; nga nje studim me 16000 paciente eshte pare se me ane te profilaksise mund te parandalohetn 1/3 e TV dhe 2/3 e TP(11) dhe nga rreziqet qe sjell NIH rekomandon perdorim me te gjere te profilaksise sepse TP duhet te parandalohet.
Duke i kategorizuar me kujdes pacientet ne grupe rrisku te ulur, te moderuar, te larte dhe shume te larte, nje kirurg mund te siguroje se cilet paciente duhen selektuar dhe mbrojtur me ane te profilaksise.
Ne pergjithesi te gjithe pacientet e lart permendur (perjashto ato me rrisk te ulur per TV) jane kandidate per profilaksi,
Profilaksia primare duket se eshte me efektive, me e lire, dhe eshte profilaksia e zgjedhur ne shume rrethana.
“Parandalimi sekondar me ane te ekzaminimeve asnjehere nuk duhet te zevendesoje profilaksine primare dhe kjo eshte e rezervuar ne ato paciente ne te cilat profilaksia primare eshte ose e kunderindikuar ose jo efektive”(13)
Profilaksia primare eshte ideale kur eshte efektive, me efekte anesosre miniamle ose pa to, eshte e pranuar mire nga pacienti, infermieri dhe stafi mjekesor, eshte e lehte per tu administruar, nuk eshte shume e shtrenjte dhe kerkon monitorim minimal.
“.. Aplikimi i metodave profilaktike eshte shume me teper efektiv per parandalimin e vdekjes dhe semundshmerise nga TP se sa trajtimi i TP (13)
Klasifikimi i pacienteve sipas rriskut te TV/TP
Pacientet me rrisk te ulur; paciente te semundjeve te te pergjitheshme dhe kirurgjikale me te rinj se 40 vjec me operacione minore (anestezi me pak se 30 minuta),
Paciente me rrisk te moderuar; Paciente kirurgjikale me te vjeter se 40 vjec me operacine te medha qe kerkojne anestezi qe zgjat me teper se 30 minuta, por qe nuk kane rrisk shtese per TV/TP.Po ashtu kirurgjia kardiake dhe torakale.
Paciente me rrisk te larte; Paciente me kirurgji abdominal, kirurgji gjinekologjike, operacionet urologjike Cdo lloj operacioni qe ka si faktor rrisku shoqerues semundjet malinje.
Paciente me rrisk shume te larte; Kirurgjia ortopedike, operacionet e tumoreve malinje ne regjionin torakal,
Metodat per profilaksime e TV/TP jane mekanike dhe medikamentoze.
Ne metodat mekanike perfshihen: levizja sa me pare qe te jete e mundur pas operacionit, fizioterapia, corapet elastike, Intermittent pneumatic leg compression (sidomos ne pacientet me rrisk te larte te hemoragjise ne neurkirurgji, operacione te gjurit dhe te prostates)
Studimet kane treguar se kompresioni eshte po aq efektiv sa low-dose heparin ne pacientet qe bejne kirurgji abdomonale.
Ne profilaksine me medikamente te TV/TP perfshihen; Heparinat e pafraksionuara (low-dose dhe adjusted –dose),{LDH, ADH}, Heparina me peshe molekulare te ulur (LMWH), Heparinoidet, Warfarin, Dextran
Kur perdoret si profilaksi low-dose heparin(LDL) zakonisht jepet 5000 UI cdo 12 ore, pas operacionit. Doza e pare 2 ore para operacionit,deri 7 dite.
Low-dose heparin eshte mjekimi i pare i zgjedhur per pacientet kirurgjikale te pergjithshem dhe medikale (rrisk te moderuar deri te larte). Mund te reduktoje rriskun e TV 50-70%. Nuk duhet te perdoret ne neurokirurgji dhe ne operacione te syrit. Eshte e kunderindikuar ne paciente alergjike ndaj heparines, ne defekte te hemostazes, HTA. LDH eshte treguar po aq efektive sa dekstrani ne kirurgjine e gjurit (redukton incidencen e TV 50%)(12). LDH eshte megjithate me pak efektive se adjusted-doze heparin(ADH), antikoagulantet orale ose LMWH.
Adjusted-doze heparin (ADH) eshte me efektive se LDL ne kirurgjine e gjurit dhe ne paciente me demtime te shtylles kurrizore. Mjekimi me ADH eshte cdo 8 ore sc ,2 dite para operacionit. Doza e fillimit 3500 UI, duke shtuar doza nga 500 deri 1000UI, per te arritur ne kohen e aktivizimit parcial te tromboplastines(APTT) ne kufijte maksimale te norms, 6 ore pas injeksionit. Kjo menyre eshte me e komplikuar dhe kerkon me teper monitorim por eshte me efektive ne pacientet me rrisk shume te larte te TV/TP
Antikoagulantet orale (Antagonistet e vit. K)
Antikoagulantet orale si Warfarina te administruar ne doza qe e zgjasin kohen e protrombines(INR) ndermjet 2-3 jane treguar te efektshem per parandalimin e trombozave postoperative ne te gjitha kategorite e rriskut. Profilaksia mund te filloje para, gjate ose menjehere pas operacionit. Por ka nje hapesire 3-4 dite pasi keto medikamente te kene maksimumin e tyre terapeutik. Antikoagulantet orale mund te perdoren ne dy menyra: doze e ulet 3 mg 10-14 dite para operacionit (INR 1.3-1.5) dhe rritje graduale per te patur INR 2.5-3, ne diten e 3 ose 4 pas operacionit. Por kjonuk eshte praktike sepse kerkon shume dite monitorim. Mund te jepen 5 mg ne mbremjen e operacionit per te arritur INR 2-3 diten e 4 ose te 5 pas operacionit.Kjo eshte me praktike por monitorimin e ka te njejte.
Dextrani Redukton viskozitetin e gjakut si dhe rrit qarkullimin e tij, redukton stazen venoze. Jepet 4-6 ore para operacionit (500ml dextran-40).dhe cdo dite 3-4 ditet e para pas operacionit. Studimet kane treguar se eshte me pak efektiv se Warfarina ose LMWH ne parandalimin e TV
LMWH dhe heparinoidet. Ne kerkimet klinike dhe studime madhore ne te gjithe boten eshte treguar se LMWH jane me efektivitet te larte dhe te sigurta ne profilaksine e kirurgjise ortopedike, te pergjitheshme si dhe ne iktuset. Ka disa lloje LMWH. Ne USA aktualisht perdoren; enoxaparin (Lovenox); dalteparin (Fragmin); dhe ardeparin (Normiflo).
Ka akoma debate se kur ekzakt dhe sa kohe duhet te zgjase profilaksia per TV; A duhet profilaksia medikamentoze te filloje para apo pas operacionit?; Sa duhet te zgjase terapia profilaktike?;A ka diferenca ne tipin, dozen dhe zgjatjen e profilaksise sipas grupeve te ndryshme te rriskut? etj.
Zgjedhja e profilaksise ne grupe te ndryshme pacientesh
Te gjithe pacientet te suspektuar si rrisk per TV duhen te inkurajohen qe te jene ne levizje
Ne te gjithe pacientet kirurgjikale dhe jo kirurgjikale duhet te jete ne konsiderate automatikisht veshja e corapeve kompresive
Pacientet e grupit te rriskut te larte duhet te marrin shtese profilaksi medikamentoze
LMWH jane profilaksia e zgjedhur ne pacientet me rrisk shume te larte te TV/TP.
Pacientet me rrisk te larte mund te marrin ose LDH ose intermittent pneumatic compression
Pacientet medikale qe vuajne nga infarkti i miokardit ose hemiplegjia mund te perfitojne nga profilaksia e trombozes
Pacientet e detyruar te qendrojne shtrire si psh nga pneumonia apo insuficienca kardiake jane ne rrisk per TV dhe si LDH ashtu dhe LMWH duken se arrijne reduktim te rendesishem te rriskut per TV
Profilaksia: Para apo post-operatore ?
Shume kirurge amerikane preferojne te fillojne profilaksine me LMWH 12 ore pas operacionit, sidomos kur eshte perdorur anestezia spinale.
Sa duhet te zgjase profilaksia
Studimet kane treguar se profilaksia me LDH ose LMWH jepet deri 7 dite pas operacionit ose deri sa pacienti te levize.
Megjithate askush nuk e di sa gjate persiston rreziku i TV pas operacionit (12) dhe ka akoma debate se kur duhet te ndaloje profilaksia
Menyra me kost-efektive per profilaksine per kohe te gjate duket se eshte perdorimi LMWH per 1 ose 2 jave dhe pastaj me antikoagulante orale nese nevojitet mbrojtje per nje kohe me te gjate.
Kost-efektiviteti i profilaksise
Ka shume pak raporte definitive mbi implikacionet ekonomike te profilaksise. Mund te permendim:
“… vendimi per te perdorur profilaksine nuk duhet te bazohet mbi baza ekonomike, por ne ato te evitimit te humbjes tragjike te jetes gjate nje TP masive”(13)
“Profilaksia e pergjitheshme do te minimizoje gjithashtu kostot spitalore per cdo pacient”(14)
“ Kjo eshte nje e dhene jo e zakonshme – Nderhyrjet qe shpetojne si jeten ashtu edhe dollaret e shendetit publik jane relativisht te pazakonshme” (15)
Keshtu ne kirurgjine me rrisk shume te larte (ortopedike) dhe ne ate me rrisk te larte (te pergjitheshme) profilaksia eshte me se e pershtatshme si klinikisht ashtu dhe financiarisht.
Profilaksia mund te reduktoje koston mesatare te kujdesit nga 19$ deri ne 182$ per cdo pacient .
Websites:
http://www.cdc.gov/Features/Thrombosis
http://www.surgeongeneral.gov
http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Dvt on December 12,
http://www.preventdvt.org
http://www.ncbi.nlm.nih.gov
IHI.org
Preventdvt.org, dvt.net
Venousinfo.com, chestnet.org
http://www.medqic.org/scip/scip_homepage.html
http://www.clinicalconsensusreports.com/Secure/CLOT122004.pdf
Referenca
(1)- www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=13918
(2)- www.toodoc.com/DVT-ppt.html
(3)- Angiology, Vol. 45, No. 9, 749-754 (1994)
(4)- Mirko D Kerkez, Đorđe M Ćulafić, Dragana D Mijač, Vitomir I Ranković, Nebojša S Lekić, Dejan Ž Stefanović World J Gastroenterol 2009 January 21; 15(3): 344-348
World Journal of Gastroenterology ISSN 1007-9327
(5)- Morrell MT and Dunnill MS (1968) Br J Surg 55, 347-352
(6)-N.L.Browse British Medical Journal,1970,2,780-782
(7)- Kucher N, Koo S, Quiroz R, Cooper JM, Paterno MD, Soukonnikov B, Goldhaber SZ. Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients. N Engl J Med. 2005; 352: 969–977
(8)- 36. Goldhaber SZ, Tapson VF. A prospective registry of 5,451 patients with ultrasound-confirmed deep vein thrombosis. Am J Cardiol. 2004; 93: 259–262.[CrossRef][Medline] [Order article via Infotrieve]
(9)- eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/reprint/21/16/1301.pdf
(10)- www.springerlink.com/index/Y14116LRR4288781.pdf
(11)- Collins R et al. (1988) N Engl J Med 318, 1162-1173
(12)- Frederick A. Anderson, Jr, PhD, Anne-Marie Audet, MD, MSc, FACP http://www.outcomes-umassmed.org/dvt/best_practice/
(13)- Hull RD, Raskob GE and Hirsh J (1986) Chest 89, 3745-3835
(14)- Bergqvist et al. (1988) World J Surg 12, 349-355
(15)- Oster G, Tuden RL and Colditz GA (1987) JAMA 257, 203-208
